L’assurance maladie américaine expliquée aux employeurs internationaux

Si vous avez embauché votre premier employé américain, ou si vous êtes sur le point de le faire, l'une des premières questions auxquelles vous serez confronté est la suivante : quelle assurance maladie dois-je fournir, et qu'est-ce que cela signifie concrètement ?

Au Royaume-Uni, cette question ne se pose pas. Le NHS couvre tout le monde. En Allemagne ou aux Pays-Bas, on parlerait plutôt de complémentarité avec l'assurance maladie obligatoire, et non de création d'un système de prestations ex nihilo. Aux États-Unis, on part de zéro, et la terminologie est totalement inconnue.

PPO, HMO, HDHP, EPO, franchise, ticket modérateur, quote-part, plafond de dépenses personnelles, réseau, période d'inscription ouverte : chacun de ces termes est important, car vos employés américains s'y intéresseront avant d'accepter votre offre d'emploi et prendront des décisions en fonction de ces informations lors de chaque consultation médicale.

Ce guide explique chaque terme en langage clair, vous fournit les chiffres vérifiés pour 2025 et 2026 dont vous avez besoin pour votre budget et vous indique à quoi ressemble une bonne pratique lorsque vous mettez en place des avantages sociaux en matière de santé en tant qu'employeur international pour la première fois.

Pourquoi l'assurance maladie américaine est différente de tout ce que vous connaissez chez vous

Avant d'aborder la terminologie, il est utile de comprendre la structure.

Au Royaume-Uni, la couverture du NHS est automatique. L'assurance maladie privée proposée par l'employeur est un avantage facultatif, servant principalement à faciliter l'accès aux spécialistes. La plupart des salariés britanniques ne se préoccupent jamais du rôle de leur employeur dans leur santé.

Aux États-Unis, l'assurance maladie collective est la principale couverture santé pour environ 154 millions d'Américains de moins de 65 ans, selon l'enquête KFF 2025 sur les avantages sociaux offerts par les employeurs . Il n'existe pas de système public universel pour les adultes en âge de travailler. Si votre employé ne bénéficie pas d'une assurance collective, il doit soit souscrire une assurance individuelle via le marché de l'assurance maladie, soit s'en passer.

Cela signifie deux choses pour vous en tant qu'employeur international :

• L'assurance maladie n'est pas un avantage, c'est une exigence fondamentale. Aux États-Unis, les candidats à des postes qualifiés s'informeront sur votre couverture santé lors du processus de recrutement. Une mauvaise couverture, voire l'absence de couverture, constitue un handicap majeur.
• Il vous incombe de choisir, de financer et de gérer votre régime de santé. Contrairement à l'affiliation automatique aux régimes de retraite au Royaume-Uni, relativement standardisée, les prestations de santé aux États-Unis nécessitent de prendre des décisions concrètes concernant le type de régime, le réseau de soins, le partage des coûts et le niveau de contribution de l'employeur.

Bonne nouvelle : si vous avez recours à un employeur de référence (EOR) ou à une solution PEO+, vos employés bénéficient d’une assurance maladie via le régime collectif de l’organisme. Vous n’avez pas à concevoir le régime vous-même. Vous profitez de tarifs de groupe avantageux, calculés grâce à un bassin d’employés bien plus important que si vous gériez votre propre assurance. C’est l’un des atouts les plus concrets des modèles EOR et PEO+ pour les petites équipes internationales.

Le glossaire : tous les termes que vous rencontrerez

Qu'est-ce qu'une prime ?

La prime correspond au montant mensuel versé pour maintenir la couverture d'assurance maladie, que l'employé ait ou non recours aux soins de santé ce mois-là. L'employeur en prend la majeure partie à sa charge ; l'employé paie une partie par prélèvement automatique sur son salaire.

Chiffres vérifiés de l'enquête KFF sur les avantages sociaux en matière de santé offerts par les employeurs :

• Prime annuelle moyenne pour une couverture individuelle : $9,325 ($ 777 par mois)
• Prime annuelle moyenne pour une couverture familiale : $26,993 ($ 2,249 par mois)
• Les employés paient en moyenne 16 % de la prime unique (1,440 $ par année) et 26 % de la prime familiale (6,850 $ par année)
• L'employeur paie le reste : environ $7,957 pour une couverture individuelle et $20,143 pour une couverture familiale par an

La prime représente la partie fixe et prévisible du coût de l'assurance maladie. Les parties variables viennent ensuite.

Qu'est-ce qu'une franchise ?

La franchise est le montant que l'employé doit payer de sa poche avant que le régime d'assurance ne commence à prendre en charge la plupart des frais médicaux.

Si la franchise est de 1 500 $ et qu'un employé a besoin d'une intervention de 3 000 $, il paie les 1 500 $ initiaux. Ensuite, le régime commence à contribuer.

Selon l'enquête KFF 2025 , la franchise annuelle moyenne pour une couverture individuelle en 2025 est de 1 886 $ . Cela représente une hausse de 17 % en cinq ans par rapport aux 1 617 $ de 2020, les employeurs transférant une part croissante des coûts sur les employés.

Certains types de régimes (notamment les HMO) proposent des franchises plus basses, voire inexistantes. Les régimes d'assurance maladie à franchise élevée (HDHP) ont, de par leur conception, des franchises beaucoup plus élevées, en contrepartie de primes moins élevées.

Les franchises sont annuelles et non toujours calculées par année civile. Consultez les documents du régime pour connaître la date de réinitialisation.

Qu'est-ce qu'une quote-part ?

Un ticket modérateur (ou participation aux frais) est un montant fixe que l'employé paie au moment de la prestation de services, quel que soit le coût total de la consultation.

Par exemple : un régime d’assurance peut prévoir un ticket modérateur de 30 $ pour une consultation chez un médecin généraliste. L’employé paie 30 $, et l’assurance couvre le reste. Les tickets modérateurs s’appliquent généralement une fois la franchise atteinte, bien que certains régimes couvrent certains services (comme les consultations chez un médecin généraliste) avec un ticket modérateur avant même que la franchise ne soit atteinte.

Structures de co-paiement courantes :

• Visite de soins primaires : De 20 à 40 $
• Visite chez le spécialiste : De 40 à 80 $
• Visite aux urgences : De 100 à 350 $
• Soins d'urgence: De 50 à 100 $
• Médicaments génériques sur ordonnance : De 10 à 30 $

Les tickets modérateurs sont distincts des franchises. Ce sont des coûts fixes et prévisibles que vos employés devront supporter régulièrement.

Qu'est-ce que la coassurance ?

La coassurance correspond au pourcentage des frais à la charge de l'employé après déduction de la franchise, le reste étant pris en charge par l'assurance.

Si un régime d'assurance prévoit une franchise de 1 500 $ et une quote-part de 20 %, l'employé paie intégralement les 1 500 $ initiaux. Pour les frais suivants, il paie 20 % et le régime prend en charge 80 %.

La quote-part est généralement exprimée sous forme de ratio. Un ratio de 80/20 est courant, ce qui signifie que l'assurance prend en charge 80 % des frais et l'employé 20 %. Un régime plus avantageux pour l'employé pourrait être un ratio de 90/10. Un régime offrant une meilleure participation aux coûts pourrait être un ratio de 70/30.

Qu’est-ce qu’un plafond de dépenses personnelles ?

Le plafond de dépenses personnelles (OOP max) correspond au montant maximal que l'employé devra payer au cours d'une année de régime. Une fois ce plafond atteint, le régime couvre 100 % des frais couverts au sein du réseau pour le reste de l'année.

Le plafond de dépenses à la charge du patient inclut les franchises, les tickets modérateurs et la quote-part, mais pas les primes d'assurance. Ces dernières restent dues.

Pour 2026, les règles de l'IRS et de l'ACA plafonnent les dépenses maximales à la charge du patient pour les régimes non acquis à :

• Couverture individuelle : 10 600 $
• Couverture familiale : 21 200 $

Il s'agit des montants maximums autorisés. De nombreux régimes prévoient des plafonds de dépenses à la charge du salarié inférieurs. Plus le plafond est bas, meilleure est la protection de votre employé en cas de problème médical grave.

Qu’est-ce que l’autorisation préalable ?

L'autorisation préalable (également appelée préautorisation ou préapprobation) est une condition selon laquelle le médecin du salarié doit obtenir l'approbation de la compagnie d'assurance avant que certaines interventions, consultations de spécialistes ou ordonnances ne soient prises en charge.

Ce concept n'existe pas sous la même forme au sein du NHS ni dans la plupart des systèmes de santé européens. Aux États-Unis, sans autorisation préalable pour un service qui la requiert, la compagnie d'assurance peut refuser de prendre en charge l'intégralité du remboursement, même si l'intervention est médicalement nécessaire.

Les services courants nécessitant une autorisation préalable comprennent :

• IRM, tomodensitométrie et autres techniques d'imagerie avancées
• Chirurgie élective
• Certaines orientations vers des spécialistes (en particulier dans les régimes HMO et POS)
• Médicaments sur ordonnance coûteux ou de marque
• traitement en milieu hospitalier en santé mentale

Vos employés américains doivent savoir qu'ils doivent vérifier si une autorisation préalable est nécessaire avant une intervention, et non après. C'est l'une des causes les plus fréquentes et les plus facilement évitables de frais médicaux imprévus.

Quelle est la différence entre un prestataire du réseau et un prestataire hors réseau ?

Chaque régime d'assurance maladie passe un contrat avec un groupe spécifique de médecins, d'hôpitaux et d'établissements de soins. C'est ce qu'on appelle le réseau.

Prestataires conventionnés : prestataires ayant négocié des tarifs avec la compagnie d’assurance. Votre employé paie nettement moins cher en consultant un prestataire conventionné.

Soins hors réseau : prestataires non conventionnés. Votre employé paie beaucoup plus cher et, selon le type de régime, l’assurance peut ne prendre en charge aucun frais.

La qualité du réseau est primordiale. Un contrat qui paraît abordable sur le papier, mais dont le réseau est restreint, ne couvrant que peu de médecins ou d'hôpitaux locaux, pose de réels problèmes aux employés. Lors de l'évaluation des contrats, l'étendue du réseau est aussi importante que le prix.

Attention : être soigné dans un hôpital conventionné ne garantit pas que tous les professionnels de santé qui y exercent le soient également. Un anesthésiste ou un radiologue peut avoir un contrat séparé et facturer ses prestations hors réseau. La loi fédérale américaine « No Surprises Act », en vigueur depuis 2022, offre une certaine protection contre les factures hors réseau inattendues en cas d’urgence et pour certaines interventions programmées, mais cette protection est plus limitée que ce que la plupart des employés imaginent. Vos employés américains doivent vérifier que l’établissement et les professionnels de santé qui y exercent sont bien conventionnés avant toute intervention programmée.

Qu'est-ce qu'un EOB ?

Un relevé de prestations (EOB) est un document envoyé par la compagnie d'assurance après le traitement d'une demande de remboursement de frais médicaux. Il détaille les frais facturés, les montants remboursés par l'assurance, les ajustements effectués dans le cadre des tarifs négociés et le reste à charge de l'employé. Il ne s'agit pas d'une facture, mais d'une explication du traitement de la demande.

Aux États-Unis, les employés reçoivent un relevé de prestations (EOB) après chaque consultation médicale et chaque ordonnance. En tant qu'employeur, savoir que vos employés consultent régulièrement ces relevés vous permet d'anticiper les questions qu'ils pourraient vous poser concernant leur couverture.

Qu'est-ce que l'inscription ouverte ?

La période d'inscription ouverte est la période annuelle durant laquelle les employés peuvent choisir ou modifier leur régime d'assurance maladie. En dehors de cette période, les employés ne peuvent changer de couverture qu'en cas d'événement de vie admissible (mariage, naissance d'un enfant, perte d'une autre couverture, etc.).

Pour les régimes d'assurance collective offerts par l'employeur, la période d'inscription ouverte a généralement lieu à l'automne pour une couverture débutant le 1er janvier. Vos employés doivent recevoir des informations claires sur les dates de cette période, les options qui s'offrent à eux et les conséquences d'une inscription manquée.

Il s'agit d'une obligation administrative qui prend souvent de court les employeurs internationaux. Un EOR ou un PEO gère l'inscription ouverte en votre nom.

Résumé des garanties et de la couverture (RGC) : Tout régime de santé conforme à l’ACA doit fournir un RGC standardisé indiquant clairement la franchise, le plafond de dépenses à la charge de l’assuré, les services couverts et les frais à la charge de l’employé pour les problèmes médicaux courants. Pour comparer les régimes, le RGC est le document le plus fiable. Votre EOR ou PEO vous le fournira pour les régimes qu’il propose. Si vous évaluez les régimes de manière indépendante, demandez toujours le RGC avant de prendre une décision.

Types de régimes : PPO, HMO, HDHP, EPO, POS

Il existe cinq principaux types de régimes d'assurance maladie proposés par les employeurs aux États-Unis. Comprendre leurs différences est essentiel lors du choix ou de l'évaluation d'un régime de santé.

Qu'est-ce qu'un PPO ?

Un réseau de prestataires privilégiés (PPO) est un régime d'assurance maladie qui permet aux employés de consulter librement n'importe quel médecin ou spécialiste, qu'il soit conventionné ou non, sans ordonnance. Les soins conventionnés sont moins chers ; les soins non conventionnés sont pris en charge, mais plus onéreux.

Les régimes PPO sont les plus courants aux États-Unis. Selon l'enquête KFF 2025 , 46 % des travailleurs américains couverts par une assurance sont inscrits à un régime PPO.

PPO en bref :

• Aucune recommandation n'est nécessaire pour consulter un spécialiste.
• Les soins dispensés dans le réseau et hors réseau étaient tous deux couverts.
• Primes plus élevées que celles des HMO ou des HDHP
• La plus grande flexibilité pour les employés

Primes moyennes des PPO (KFF) 2025 :

• Couverture unique : 9,818 $ par année
• Couverture familiale : 28,272 $ par année

Les PPO sont privilégiés par les employés qui souhaitent avoir le choix et sont prêts à payer une prime plus élevée en conséquence. Pour les employeurs internationaux qui mettent en place un système d'avantages sociaux pour la première fois, un PPO est généralement le choix le plus sûr car il offre aux employés l'accès le plus large aux soins.

Qu'est-ce qu'une HMO ?

Un organisme de gestion des soins (HMO) est un régime qui limite l'accès aux soins des employés à un réseau spécifique de professionnels de santé. Les employés choisissent un médecin traitant qui coordonne l'ensemble de leurs soins. La consultation d'un spécialiste nécessite une recommandation préalable de leur médecin traitant. Les soins dispensés hors réseau ne sont pas couverts, sauf en cas d'urgence.

12 % des travailleurs américains couverts par une assurance maladie sont inscrits à un régime HMO , selon KFF 2025.

HMO en bref :

• Nécessite un médecin de famille désigné (MFD)
• Une recommandation est nécessaire pour consulter des spécialistes.
• Aucune prise en charge hors réseau (sauf en cas d'urgence).
• Primes inférieures à celles des PPO
• Moins de flexibilité, plus de prévisibilité des coûts

Les régimes d'assurance maladie gérés conviennent aux employés qui ont un médecin traitant de confiance et qui n'envisagent pas de consulter fréquemment un spécialiste. Ils sont moins adaptés aux employés qui voyagent souvent ou qui vivent dans des zones où le réseau de ces régimes est limité.

Qu'est-ce qu'un HDHP ?

Un régime d'assurance maladie à franchise élevée (HDHP) est un régime dont la franchise est supérieure à la moyenne et les cotisations mensuelles sont plus faibles. En contrepartie, les employés paient davantage de leur poche avant que la couverture ne prenne effet, mais leurs cotisations mensuelles sont moindres.

D'après l'étude KFF 2025, 33 % des travailleurs américains couverts par une assurance maladie sont inscrits à un régime HDHP , ce qui en fait le deuxième type de régime le plus courant. Ce chiffre est en hausse par rapport aux 27 % enregistrés en 2024, soit la plus forte augmentation annuelle des inscriptions aux différents types de régimes observée ces dernières années, les employeurs privilégiant les options à primes réduites.

Pour 2026, la procédure fiscale 2025-19 de l'IRS définit un HDHP comme un régime comprenant :

• Franchise minimale de 1 700 $ pour une couverture individuelle or 8 750 $ pour une couverture familiale
• Dépenses maximales à la charge du patient 8 500 $ pour une personne seule or 17 000 $ pour la famille couverture

Important : 1 700 $ représente le seuil réglementaire minimal, et non une valeur typique en pratique. La plupart des régimes d’assurance maladie à franchise élevée (HDHP) proposés par les employeurs prévoient des franchises comprises entre 3 000 $ et 8 000 $ pour une personne seule. Le seuil minimal fixé par l’IRS détermine les conditions d’éligibilité d’un régime au partenariat avec un compte d’épargne santé (HSA), et non les offres réellement proposées par les employeurs.

HDHP en bref :

• Des primes mensuelles moins élevées
• Franchise élevée avant le début de la couverture
• Éligible à être jumelé à un compte d'épargne santé (CES)
• Idéal pour les employés en bonne santé qui ont rarement besoin de soins.

Primes moyennes HDHP (KFF) 2025 :

• Couverture unique : 8,620 $ par année
• Couverture familiale : 25,379 $ par année

La principale caractéristique d'un régime d'assurance maladie à franchise élevée (HDHP) est sa compatibilité avec un compte d'épargne santé.

Qu'est-ce qu'un HSA ?

Un compte d'épargne santé (CES) est un compte d'épargne bénéficiant d'avantages fiscaux qui ne peut être utilisé qu'en complément d'un régime d'assurance maladie à franchise élevée (RAMFE). Les employés (et les employeurs) y versent des sommes avant impôt qui peuvent servir à payer les frais médicaux admissibles.

Le compte HSA présente un triple avantage fiscal : les cotisations sont déductibles d’impôt, la croissance est exonérée d’impôt et les retraits pour frais médicaux sont exonérés d’impôt.

Pour 2026, la procédure fiscale 2025-19 de l'IRS fixe les limites de contribution aux comptes HSA à :

• 4 400 $ pour une couverture individuelle
• 8 750 $ pour une couverture familiale
• contribution de rattrapage supplémentaire de 1 000 $ pour les titulaires de comptes HSA âgés de 55 ans et plus

Les employés sont propriétaires de leur compte HSA. Les fonds sont reportés d'une année sur l'autre et ils les suivent en cas de départ. Un régime d'assurance maladie à franchise élevée (HDHP) avec des contributions significatives de l'employeur au HSA peut constituer un ensemble d'avantages sociaux compétitif et avantageux. Sans contributions de l'employeur au HSA, un HDHP revient en réalité à transférer le coût à l'employé.

Qu'est-ce qu'une OEP ?

Un EPO (Exclusive Provider Organization) est un régime qui combine des éléments des modèles HMO et PPO. Comme pour un PPO, les employés n'ont pas besoin d'une recommandation pour consulter un spécialiste. Comme pour un HMO, les soins hors réseau ne sont couverts qu'en cas d'urgence.

Les EPO sont moins courantes et sont souvent classées dans les données PPO par la KFF. Elles se situent entre les HMO et les PPO en termes de coût : primes inférieures à celles d’une PPO, plus de flexibilité qu’une HMO.

L'OEB en bref :

• Aucune recommandation n'est requise pour consulter un spécialiste.
• Uniquement au sein du réseau (exceptions en cas d'urgence)
• Primes inférieures à celles des PPO
• Un bon compromis pour les employés dans les régions disposant de réseaux solides.

Qu'est-ce qu'un forfait point de vente ?

Un régime POS (Point of Service) combine les caractéristiques des régimes HMO et PPO. Comme pour un régime HMO, un médecin traitant est requis et une recommandation médicale est nécessaire pour consulter un spécialiste. À l'instar d'un régime PPO, les soins hors réseau sont partiellement couverts, mais à un coût plus élevé.

Selon KFF 2025 , 9 % des travailleurs américains couverts par une assurance sont inscrits à un régime POS . Les régimes POS sont moins courants qu'auparavant et constituent rarement le choix optimal pour un nouvel employeur mettant en place des avantages sociaux.

Comparaison rapide des types de régimes

Ce que les employeurs doivent offrir : les règles de l’ACA

L'obligation de l'employeur en vertu de l'ACA

La loi sur les soins abordables (ACA) fixe des obligations spécifiques pour les grandes entreprises. Comme le confirme la procédure fiscale 2025-26 de l'IRS , une grande entreprise concernée (ALE) est toute entreprise comptant 50 employés ou plus à temps plein ou équivalent.

Si vous êtes une ALE, vous devez :

• Offrir une couverture minimale essentielle (CME) à au moins 95 % des employés à temps plein et leurs personnes à charge
• La couverture doit répondre valeur minimale couvrir au moins 60 % des coûts de soins de santé prévus
• La couverture doit être abordablesLa contribution de l'employé pour une couverture individuelle ne peut pas dépasser 9.02 % de leur revenu familial en 2025 (9.96 % en 2026)

Sanctions en cas de non-respect en 2026 :

• Pénalité A (faute de couverture pour 95 % des employés) : 3 340 $ par an et par employé à temps plein, moins les 30 premiers
• Pénalité B (couverture non abordable ou ne répondant pas aux exigences minimales) : 5 010 $ par an et par employé bénéficiant d’une subvention du marché de l’emploi

Pour une entreprise de 60 employés à temps plein qui n'offre aucune couverture santé : Pénalité A = 3 340 $ x (60 – 30) = 100 200 $ par an . Notre guide sur la budgétisation de votre première embauche aux États-Unis explique comment l'assurance maladie s'intègre au modèle complet des coûts pour l'employeur.

Que se passe-t-il si vous avez moins de 50 employés ?

Si votre entreprise compte moins de 50 employés à temps plein (ou équivalent), l'obligation d'assurance maladie prévue par l'ACA ne s'applique pas. Vous n'êtes pas légalement tenu de proposer une assurance maladie.

En pratique, vous en aurez presque certainement besoin. Aux États-Unis, les employés s'attendent à une couverture santé. Un candidat qualifié qui ne bénéficie d'aucune assurance maladie de la part de son employeur cherchera généralement une autre solution. Cette obligation constitue un minimum légal. Pour les petites entreprises, c'est le marché qui est le véritable moteur.

C’est l’une des raisons pour lesquelles les accords EOR et PEO+ sont si importants pour les petites équipes internationales. Notre comparatif des coûts d’emploi aux États-Unis et au Royaume-Uni met en perspective le coût total de l’assurance maladie avec toutes les autres différences de coûts pour l’employeur. Vos employés bénéficient d’une couverture santé collective via le régime EOR ou PEO dès le premier jour, sans que vous ayez à respecter un seuil d’effectif ou à gérer vous-même les négociations avec les assureurs.

Ce à quoi ressemble une bonne pratique : critères de référence pour les employeurs internationaux

Lorsqu'un candidat américain vous interroge sur votre couverture santé, il ne se contente pas de vous demander si vous proposez une assurance. Il évalue :

1. Le type de plan. Un régime PPO est synonyme de flexibilité et de générosité. Une offre exclusivement HDHP est plus économique, mais implique un transfert de coûts vers certains assurés, notamment ceux ayant une famille ou des problèmes de santé chroniques.
2. La contribution de l'employeur. Les grandes entreprises (plus de 200 salariés) prennent en charge en moyenne environ 84 % de la prime individuelle et 74 % de la prime familiale, selon KFF 2025. Dans les entreprises de 10 à 199 salariés (la catégorie dans laquelle se situe la plupart des entreprises internationales qui s'implantent aux États-Unis), la situation est similaire pour la couverture individuelle, mais les cotisations des salariés pour la couverture familiale sont plus élevées : 28 % des salariés des petites entreprises bénéficient de régimes où leur contribution annuelle à la couverture familiale s'élève à 12 000 $ ou plus. Aligner les niveaux de contribution des grandes entreprises sur ceux de la couverture individuelle est à la fois réalisable et important. C'est en matière de couverture familiale que les employeurs internationaux sont le plus souvent en deçà des normes du marché.
3. La qualité du réseau. Le régime inclut-il les principaux hôpitaux et réseaux de spécialistes de la ville de votre employé ? Un réseau restreint peut rendre un régime qui paraît généreux beaucoup moins avantageux en pratique.
4. Le niveau de la franchise. En 2025, la franchise moyenne pour une personne seule, tous contrats confondus, s'élève à 1 886 $. Un contrat dont la franchise est nettement supérieure à ce montant sera désavantagé par rapport à l'offre. Un contrat dont la franchise est égale ou inférieure à ce montant est compétitif.
5. Le montant maximal à débourser. Plus ce plafond est bas, meilleure est la protection de votre employé en cas de problème médical grave. Un plafond de dépenses personnelles (OOP) bas est un gage de qualité.
6. Avantages supplémentaires. Aux États-Unis, l'assurance dentaire et l'assurance optique sont distinctes de la couverture médicale et sont considérées comme standard. Guide 401(k) pour les entreprises internationales Cela aborde également la question des prestations de retraite. Les exigences de parité en matière de santé mentale impliquent que les régimes doivent couvrir les services de santé mentale et de traitement des troubles liés à la consommation de substances de manière comparable à la couverture médicale.

Soins dentaires et ophtalmologiques : une conversation séparée

L'assurance maladie américaine ne comprend pas par défaut les soins dentaires ni les soins ophtalmologiques. Ce sont des produits d'assurance distincts, avec leurs propres primes, réseaux et franchises.

L'assurance dentaire couvre généralement :

• Soins préventifs (nettoyages, radiographies) à 100 %
• Soins restaurateurs de base (obturations) à 80 %
• Soins restaurateurs majeurs (couronnes, traitements de canal) à 50 %
• Le montant maximal des prestations annuelles se situe généralement entre 1 000 et 2 000 dollars.

Coût typique pour l'employeur : de 300 à 600 $ par employé et par an.

L'assurance optique couvre les examens de la vue et participe aux frais de lunettes ou de lentilles de contact.

Coût typique pour l'employeur : de 100 à 200 $ par employé et par an.

Ces deux avantages sont attendus des employés américains occupant des postes qualifiés. La couverture dentaire, en particulier, est considérée comme un avantage standard. Son absence est remarquée.

COBRA : Que se passe-t-il lorsque les employés quittent l’entreprise ?

La loi COBRA (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act) est une loi fédérale qui oblige les employeurs à offrir aux employés qui quittent l'entreprise la possibilité de maintenir leur couverture d'assurance maladie jusqu'à 18 mois après leur départ.

Avec la loi COBRA, l'employé paie l'intégralité de la prime, y compris la part de l'employeur et la sienne, plus jusqu'à 2 % de frais administratifs. Cette assurance est nettement plus coûteuse que leur cotisation habituelle et la plupart des employés n'y souscrivent que s'ils n'ont pas d'autre choix.

Vos obligations en tant qu'employeur :

• Avisez l'administrateur de votre régime de l'événement admissible dans les 30 jours de l'employé qui part
• L'administrateur du régime a alors 14 jours envoyer l'avis de choix COBRA à l'employé (44 jours au total si vous êtes à la fois l'employeur et l'administrateur du régime)
• Le non-respect de ces règles entraîne des sanctions du ministère du Travail pouvant aller jusqu'à 110 $ par jour et par bénéficiaire concerné, plus les éventuelles taxes d'accise de l'IRS
• La loi fédérale COBRA s'applique aux employeurs ayant 20 ou plus d'employésEn dessous de ce seuil, les lois étatiques « mini-COBRA » peuvent tout de même vous obliger à proposer une couverture continue.

Il s'agit d'une autre obligation administrative que les organismes EOR et PEO prennent en charge pour vous. Si vous employez directement du personnel, vous devez mettre en place un système pour gérer les notifications COBRA et la conformité.

Régimes autofinancés vs régimes entièrement assurés : ce que vous devez savoir

À mesure que vos effectifs aux États-Unis augmentent, vous pourriez être amené à vous intéresser aux régimes d'assurance maladie autofinancés (ou auto-assurés). Selon KFF 2025 , 67 % des travailleurs américains couverts par une assurance maladie bénéficient de ce type de régime, dont 27 % dans les petites entreprises et 80 % dans les grandes entreprises.

Les régimes d'assurance complète fonctionnent comme la plupart des employeurs internationaux l'attendent : vous versez une prime fixe à un assureur, qui prend en charge les sinistres. Le risque est supporté par l'assureur. C'est ce que proposent généralement les régimes collectifs EOR et PEO.

Les régimes autofinancés impliquent que l'employeur règle directement les frais médicaux des employés sur les fonds de l'entreprise, souvent par l'intermédiaire d'un gestionnaire tiers. L'assurance de limitation des pertes protège contre les risques catastrophiques. Les régimes autofinancés peuvent être plus flexibles et plus économiques à grande échelle, mais nécessitent une trésorerie suffisante pour absorber les demandes de remboursement et une gestion complexe.

Pour les entreprises internationales ayant un effectif réduit aux États-Unis, les régimes d'assurance complets proposés par une société de portage salarial (EOR ou PEO) constituent presque toujours la solution idéale. L'auto-assurance ne devient pertinente que si vous disposez d'une équipe américaine importante et d'une infrastructure financière américaine bien établie.

Comment un EOR ou un PEO simplifie tout cela

Pour les entreprises internationales qui effectuent leurs premières embauches aux États-Unis, la complexité des prestations de santé américaines est l'un des arguments les plus convaincants en faveur du recours à un modèle d'employeur de référence ou de PEO+.

Par le biais d'une EOR ou d'une PEO, vos employés bénéficient d'une assurance maladie via le régime collectif existant du fournisseur. Cela signifie :

• Tarifs de groupe : Vos employés bénéficient d'un pouvoir d'achat collectif grâce à la mutualisation des ressources entre des centaines, voire des milliers de travailleurs. Les tarifs et la qualité du régime sont nettement supérieurs à ceux auxquels un petit employeur étranger pourrait accéder individuellement.
• Aucune contrainte liée au choix du plan : L'EOR ou le PEO a déjà négocié les plans de régime, les relations avec les assureurs et les structures de cotisation. Vous ne partez pas de zéro.
• Gestion des prestations assurée : Inscription ouverte, événements de vie admissibles, avis COBRA, administration du compte HSA, coordination des soins dentaires et ophtalmologiques : tout cela est géré par le fournisseur.
• Conformité à l'ACA : L'EOR ou le PEO surveille les seuils d'accessibilité financière de l'ACA, suit l'admissibilité et gère les rapports IRS (formulaires 1094-C et 1095-C pour les ALE).

Chez Foothold America, nos clients EOR et PEO+ bénéficient de régimes d'assurance maladie collective compétitifs dans les 50 États. Notre guide comparatif PEO/service de paie explique pourquoi un prestataire de paie classique ne peut offrir ce type de couverture à vos employés.

Nous gérons l'administration des avantages sociaux, les inscriptions aux régimes d'assurance maladie et la conformité à la loi COBRA pour le compte de nos clients. En collaborant avec nous, vos employés américains bénéficient dès leur arrivée d'une couverture santé compétitive sur leur marché local.